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Aufnahmeantrag für die Mitgliedschaft im
„Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V. (BNFI)“

An den Vorstand des
„Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V.“

Ich beantrage die Mitgliedschaft im „Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V.“ 
Sowohl die Satzung als auch die Beitragsordnung sind unter  www.bnfi.de  abrufbar. 

Der Mitgliedsbeitrag richtet sich nach der jeweils geltenden Beitragsordnung und wird standardmäßig aufgrund eines von Ihnen erteilten SEPA – Lastschriftmandats zum Fälligkeitstag eingezogen. Die Erteilung erfolgt separat mittels des Formulars über die Erteilung des SEPA-Lastschriftmandats.

Aufnahmeantrag und das „Widerrufsrechtformular sowie SEPA Lastschriftmandat etc. können gespeichert werden, bitte insgesamt ausdrucken, unterschreiben und an 08282 81202 faxen.


Erteilung eines SEPA Lastschriftmandats für wiederkehrende Zahlungen:  Ich ermächtige den Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V. (BNFI) die von mir zu entrichtenden satzungsgemäßen Zahlungen als Mitglied des BNFI von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem BNFI auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Name und Anschrift des Zahlungsempfängers:
Berufsverband niedergelassener fachärztlich 
tätiger Internisten e.V., vertreten durch den 
Schatzmeister
Dr. Jan Hendrik van de Berg 
Burgbergsweg 16, 93133 Burglengenfeld
Gläubigeridentifikationsnummer: DE76ZZZ00000852104
 
Die Bezeichnung und Mitteilung der konkreten Mandatsreferenz für das SEPA Lastschriftmandat erfolgt nach Aufnahme in den Verein.
 
Die Kontobelastung (Fälligkeitsdatum) erfolgt am 01. Januar. (oder dem folgenden Geschäftstag) eines jeden Jahres, erstmalig 14 Tage nach Aufnahmebestätigung durch den Bundesvorstand.

Geworben durch:
Titel, Name, Vorname
Wohnort

 

Persönliche Daten:

Titel*
Name *
Vorname *
Geburtsdatum (im Format TT.MM.YYYY, z.B. 20.03.1960) *

 

Praxisanschrift:

Straße/Nr. *
PLZ *
Ort *
Tel: *
Fax: *
Handy: *
eMail *

 

Angaben zur Praxis:

Beginn der Praxistätigkeit (im Format TT.MM.YYYY, z.B. 20.03.1992) *
KV-Nr: *
KV-Bezirk *
Tätigkeitsschwerpunkt(e) *
Teilgeibietsbezeichnung(en) *
Gemeinschaftspraxis mit:

 

Einzugsermächtigung

Kontoinhaber *
Kreditinstitut *
IBAN *
BIC *

 

Privatanschrift:

Straße/Nr.*
PLZ *
Ort *
Tel *
Fax *
eMail *



Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag und damit Ihre Mitgliedschaft zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Der Widerruf ist zu richten an

Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V.
Dr. Peter Baier
(Sprecher des Vorstandes)
Badweg 15
86381 Krumbach
Fon: 08282 81200, Fax: 08282 81202
E-Mail: dr.peter.baier@web.de 

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich von evtl. angefallenen Lieferkosten, unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass Ihre Mitgliedschaft während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen anteiligen Mitgliedschaftsbeitrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.



Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag und damit Ihre Mitgliedschaft zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns

mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist.

 

Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Der Widerruf ist zu richten an

 

Berufsverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e.V.

Dr. Peter Baier

(Sprecher des Vorstandes)

Badweg 15

86381 Krumbach

Fon: 08282 81200, Fax: 08282 81202

E-Mail: dr.peter.baier@web.de


Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich von evtl. angefallenen Lieferkosten, unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass Ihre Mitgliedschaft während der Widerrufsfrist beginnen sollen, so haben Sie uns einen anteiligen Mitgliedschaftsbeitrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.

(Ein Muster-Widerrufsformular ist im downloadbaren Antrag)


Hinweise zum Datenschutz

Die Vertraulichkeit und Integrität Ihrer persönlichen Daten und Angaben ist uns ein besonderes Anliegen. Wir werden Ihre Angaben daher sorgfältig und entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz verarbeiten, nutzen und insbesondere nicht ohne Ihre Zustimmung an Dritte weitergeben.


Einwilligung Datenschutz

Ich willige ausdrücklich ein, dass der Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V. unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Prüfung meines Antrags auf Abschluss einer Mitgliedschaft im Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V. sowie der allgemeinen, ordnungsgemäßen Vertragserfüllung verarbeitet, nutzt und erforderlichenfalls an Dritte weitergibt.

Ich willige ein, zu den oben angegebenen Zwecken auch per Telefon angesprochen zu werden. Ich willige außerdem ein, zu den oben angegebenen Zwecken auch per E-Mail angesprochen zu werden.

Die gespeicherten Daten lagern auf besonderen Bereichen der Server und werden nach besten Möglichkeiten geschützt.

Mir ist bekannt, dass meine Angaben freiwillig erfolgen.


Recht auf Auskunft

Ich kann jederzeit kostenlos Auskunft über die gespeicherten Daten verlangen und Einblick in diese erhalten. Die Auskunft kann schriftlicher per Post (kostenlos) erteilt werden.


Recht auf Löschung

Ich kann jederzeit kostenlos die Berichtigung, Sperrung und Löschung meiner gespeicherten Daten verlangen. Ein Löschungsgesuch ist schriftlich per Brief (Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V., Badweg 15, 86381 Krumbach) oder via E-Mail an info@bnfi.de zu richten.


Recht auf Widerruf

Ich bin darüber informiert, dass ich diese freiwillige Einwilligung jederzeit und ohne Angabe von Gründen gegenüber dem Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V. widerrufen kann.

Mein Widerruf kann schriftlich per E-Mail an info@bnfi.de oder per Postbrief an Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V., Badweg 15, 86381 Krumbach , erfolgen ohne dass dafür Kosten anfallen, abgesehen von den Kosten der Übermittlung des Widerrufs (zu den Basistarifen).

Bei erfolgtem Widerruf ist der Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V. verpflichtet, meine gespeicherten Daten unverzüglich zu löschen bzw. wenn technisch nicht möglich bzw. unverhältnismäßig aufwändig, ersatzweise zu sperren, sofern keine gesetzlichen Aufbewahrungsfristen dem entgegenstehen.


Haftung für Handlungen Dritter

Der Bundesverband niedergelassener fachärztlich tätiger Internisten e. V. weist ausdrücklich darauf hin, dass das Internet trotz aller technischen Vorkehrungen eine absolute Datensicherheit nicht zulässt. Für Handlungen von Dritten wird nicht gehaftet.